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sabato 29 aprile 2017

Ma esiste una evidence-based nutrition?



Cosa si intende per medicina basata sull'evidenza (EBM)?
Si prevede che le pratiche sanitarie proposte dai professionisti debbano essere improntate alla maggiore evidenza scientifica possibile.
Questo per evitare che sciamani e aruspici vari si mettano a praticare arti mediche non meglio identificate, come la lettura dei tarocchi, delle viscere dei polli o l'imposizione delle mani.


La triade dell'EBM prevede la sovrapposizione tra migliore evidenza possibile, competenza clinica e aspettative del paziente.



Le evidenze sono solitamente raccolte in linee guida, redatte dagli esperti del settore, che devono essere utilizzate dagli operatori sanitari, medici e non.
In generale, chi segue le linee guida non è perseguibile in caso di conseguenze negative avute dall'utente.
Se per una malattia X le linee prevedono che si usi il farmaco Y in una certa dose, il medico prescriverà quello, e se non lo fa se ne prende la responsabilità.

Come si fa a stabilire se una terapia funziona?
Quando succede una cosa e insieme un'altra, non per forza sono legate: si confonde causalità e casualità.

https://www.facebook.com/trust.biologist/posts/1181974471915159:0

Il detector di dinosauri in foto, ad esempio, funziona, perché non ha dato segni di attivazione alla vista di dinosauri. Solo che non possiamo avere la conferma che, se passasse un dinosauro, possa funzionare davvero, essendo questi rettili estinti da tempo.

https://www.facebook.com/trust.biologist/photos/a.138853472893936.27203.138846579561292/944451772334098/?type=3&theater


Le diagnosi di autismo sono cresciute di pari passo con la vendita di prodotti biologici (senza pesticidi). Sono allora questi la causa dell'autismo? Presumibilmente no. Però questo si evincerebbe dal grafico


Tuttavia possiamo citare anche 2 famosi esempi di errori compiuti nella storia della medicina, per il fatto che gli "scienziati" del tempo non si fidarono delle osservazioni:

"Ignaz Semmelweis, un medico austriaco, fece delle osservazioni nel suo ospedale, testò la sua ipotesi, e pubblicò le sue scoperte. Le sue statistiche fornivano prove concrete che semplicemente lavando le mani, diminuiva il numero di casi di febbre da parto, e inoltre si riduceva la mortalità in generale. Nonostante la sua raccolta di dati meticolosa e gli avvertimenti, fu pubblicamente umiliato e messo al bando. Tragicamente, dopo anni passati a essere ignorato e deriso, fu ricoverato in un manicomio, e, ironia della sorte, finì per morire per un'infezione batterica"

"Un tempo la miglior cura per la febbre pareva essere il salasso (sottrazione di sangue) perché si pensava che dipendesse da un eccesso di uno degli "umori", il sangue appunto. Nonostante qualcuno dimostrasse che alcuni estratti vegetali la abbassassero (corteccia di salice), si continuava a 
preferire i salassi".

Questo dovrebbe insegnarci a fidarci di persone capaci di cogliere prima degli altri le associazioni. Purtroppo però non bastano le intuizioni, ma esse devono essere dimostrate e pubblicate nella letteratura scientifica, in modo che altre persone possano verificare i risultati e approvarli.

Quindi come possiamo riscontrare che un farmaco (o un altro trattamento terapeutico) è affidabile, ossia che quando si dà una terapia l'eventuale miglioramento è dovuto alla somministrazione e non al caso?

Si parte, per formulare delle teorie, da osservazioni di casi singoli (case-study) e poi da studi osservazionali, per poi confermarle al 100% con gli RCT

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0085253815562340




Il massimo riscontro e attendibilità si ha quindi con i trial RCT (randomized control trial); in cui delle persone vengono suddivise in 2 gruppi di numero simile. Un gruppo riceve il trattamento, l'altro (gruppo di controllo) un placebo, ossia una pastiglia contenente un materiale inerte.


Risultati immagini per piramide delle evidenze
https://twitter.com/must_cp_liuc/status/612179840855355393



Se il gruppo trattato ha un miglioramento maggiore del gruppo trattato con placebo, allora si considera l'effetto placebo non influente, e il farmaco efficace.

L'effetto placebo si ritiene per esempio alla base dell'omeopatia, tant'è che non è ritenuta scienza.

Ancora più attendibili sono le revisioni sistematiche, ossia il confronto tra più lavori dello stesso tipo, in particolare della organizzazione indipendente Cochrane.

Si dovrebbe inoltre conoscere il meccanismo molecolare che lega i 2 fattori, per giustificare la causalità (esempio: blocco dell'azione di un recettore o di un enzima).


Se uno studio semplicemente osserva una correlazione (esempio: le persone sovrappeso mangiano più merendine), quella correlazione non necessariamente è causale (presenza di un legame causa-effetto), ma può essere casuale.
Se uno ogni volta che mette il maglione blu vede che piove, probabilmente penserà che ci sia un legame causale tra le cose, anche se evidentemente non c'è.

Scienza è ciò che si dimostra in maniera incontrovertibile e riproducibile col metodo scientifico.

Chi ha depressione ha spesso livelli di vitamina D bassi. Questo causa depressione? Non si sa, non con certezza almeno. Potrebbe anche essere dovuto al fatto che chi è depresso esce poco e quindi non prendendo sole ha bassi livelli di questa importante vitamina. Si chiama inversione delle cause (reverse causation), ed è frequente con studi osservazionali.
In realtà nell'associazione vitamina D-depressione alcuni meccanismi molecolari sono noti.

Quindi come dicevamo è possibile ritenere funzionanti solo le terapie che superano queste dure prove.

Appunto uno dei requisiti è la riproducibilità, che nelle scienze della vita quasi non esiste, tant'è che molti falliscono nel riprodurre gli esperimenti degli altri, e persino i propri. Ma la medicina non è fisica, dove un pezzo di metallo fonde sempre alla stessa temperatura, e un trattamento ripetuto su 10 persone apparentemente uguali può dare 10 risultati diversi.

Nel campo oncologico il quadro è così complesso che solo 2 esperimenti su 5 soddisfano il requisito della riproducibilità, e talvolta lavori già pubblicati vengono riesaminati e ritirati.
Se un protocollo inibisce la crescita del tumore in una piastra Petri, questo non vuol dire che lo faccia anche in un organismo vivente. Tuttavia sta crescendo la necessità di protocolli complementari e il riconoscimento della loro efficacia anche tra gli esperti.
Un esempio è l'uso della marijuana per ridurre dolori e vomito nella chemioterapia.



Questo metodo è applicabile facilmente nel campo della nutrizione (evidence based nutrition, EBN)?



Per quanto riguarda l'alimentazione, gli RCT a lungo termine sono molto rari: non si può dividere in 2 gruppi e dare a uno una cosa, all'altro un'altra, potenzialmente pericolosa, e aspettare che ci siano abbastanza infarti, ictus, fratturati o morti da farne una statistica. Nessun comitato etico lo permetterebbe.
Un altro inconveniente è che possono provare un solo farmaco/alimento/integratore alla volta: se provo insieme la vitamina D più un probiotico più la monacolina k difficilmente capirò qual è il responsabile dell'effetto, a meno di non fare più sottogruppi con sottotrattamenti. Ma magari l'effetto sinergico è fondamentale (per esempio la vitamina D funziona molto meglio se abbinata alla K2)

Vox.com ci chiarisce alcune ragioni per cui la scienza nutrizionale epidemiologica è più complicata degli altri rami della biologia, già di per sé soggetta a variabilità:

  1. non è facile randomizzare le persone negli studi, in alcuni è proprio impossibile creare gruppi di controllo, o comunque fare durare questi studi per tempi lunghi
  2. dobbiamo quindi ricorrere agli studi osservazionali, che hanno un certo grado di incertezza e casualità (fattori confondenti che minano la forza e i risultati della ricerca, non si può a esempio tenere conto di troppe abitudini alimentari contemporaneamente, inficiando quindi lo studio)
  3. gli studi possono basarsi su informazioni falsate (diari alimentari o questionari compilati in maniera errata da chi viene studiato)
  4. (la più importante a parere mio) le persone e gli alimenti sono diversi. Ogni persona è diversa dagli altri per genetica, epigenetica e "ospiti" (microbiota) nel suo corpo. Lo stesso vale per gli alimenti: se prendo 100 salsicce, avranno 100 composizioni diverse
  5. il conflitto d'interessi. Le aziende che sponsorizzano gli studi fanno pressione per avere risultati a loro favorevoli, per cui non si avrà mai uno studio finanziato da un'industria casearia che dice che il latte fa male
  6. gli studi non sono comunque inutili, ma le revisioni sistematiche o metanalisi di studi indipendenti hanno buona probabilità di restituire dati veritieri


A parte queste cose, che differenza c'è tra cibo e farmaci?

Mentre con un farmaco una risposta è sostanzialmente univoca (chi prede un antipertensivo avrà quasi sempre un abbassamento della pressione, ad esempio), col cibo non lo è.
Mentre un farmaco agisce solitamente su dei recettori o sul trasporto dei neurotrasmettitori/ormoni, il cibo agisce modulando l'espressione genica o il funzionamento di una proteina; interagisce col microbiota, e il microbiota lo processa, determinando la sintesi o meno di sostanze che possono essere amiche o nemiche. L'avvertimento arriva dal giornale dei medici americani, JAMA: negli studi pensiamo sempre a etnia, sesso, età ecc ma dimentichiamo il microbiota quando analizziamo le differenze nella salute delle persone!
(In realtà in maniera minore processa anche farmaci e sostanze esogene e ci aiuta a disintossicarci, tant'è che può fare la differenza tra una chemio efficace o no)

L'insieme dei nostri batteri (e non solo: anche funghi e virus) processa tutto ciò che entra influenzandone il destino: si tratta di più geni di quanti non ne posseggano le nostre stesse cellule. Questi organismi producono molecole: si parla oggi di postbiotici per intendere l'insieme dei metaboliti, a partire ad esempio dagli acidi grassi a catena corta come butirrato e acetato, provenienti dai nostri batteri e che influenzano il metabolismo



Come scrive il collega Styven Tamburo, le vie metaboliche sono sovrapponibili tra loro (e "ridondanti", possono bloccarsi o bypassarsi tra loro): "Come è possibile stabilire la causalità dell'effetto di un nutriente sul metabolismo quando lo stesso nutriente può influenzare molteplici pattern attraverso meccanismi correlati tra loro? 
Questo è solo uno dei motivi per cui sia gli studi osservazionali sia gli interventi clinici sono spesso contrastanti tra loro e di difficile interpretazione".

Probabilmente per molti casi non avremo mai studi che stabiliscano una vera relazione causa-effetto e ci si dovrà accontentare degli studi osservazionali, che non possono stabilirla con precisione.



Perché l'EB funziona

L'EB funziona perché è scienza, ossia è una cosa dimostrata fino a prova contraria: finché non si fa uno studio più grande e/o fatto meglio che contraddice o smentisce.
Ormai esiste un filone bibliografico, vedi i vari Medbunker e Bressanini, che vende libri su questo, e tende a smentire qualsiasi tipo di approccio alternativo, in netta opposizione coi vari approcci complottisti.

Purtroppo però la prima cosa che dicono gli scettici quando gli si propone qualcosa di alternativo è: "è impossibile". Senza neanche aver mai guardato uno studio e senza conoscere una via metabolica...


https://www.facebook.com/Egocentrique-463866253821505/





Noi siamo abituati a fronteggiare malattie con una causa unica (virus dell'influenza = influenza, S. Aureus = mal di gola ecc), ma molte malattie moderne, come quelle autoimmuni, il diabete ecc hanno più di una causa. Sono malattie complesse.

Per convenzione il trattamento dovrebbe funzionare su il 95% delle persone, ma niente ci vieta di pensare che la persona singola in questione sia nel 5%!


Se si applicasse questo stesso ragionamento prendendo in considerazione gli antibiotici nella totalità (con tutte le resistenze che ci sono oggi), la loro funzionalità sarebbe bassa. Invece personalizzando la terapia (determinando prima a quale antibiotico il batterio infettante è sensibile e a quale no), si ottiene il buon risultato. Questo è il segreto: individualizzazione.


Gli errori di autoconvincimento


Se uno fa una qualsiasi cambiamento dietetico, dal più blando all'abbraccio totale di un particolare regime dietetico, e starà meglio, si convincerà facilmente che l'alimento o gli alimenti tolti siano causa di ogni male dell'umanità e quelli che magari ha aggiunto sono miracolosi guaritori. Vediamo tutti i giorni crociate contro la carne, contro il glutine, contro i cereali, contro i vegani, contro il latte ecc, ossia tutto e il contrario di tutto.
Purtroppo per le persone, non è così facile stabilire cosa faccia bene e cosa no, soprattutto a livello di popolazione.

Esempio pratico: uno testa la paleodieta, toglie glutine, cereali, legumi, latticini ecc, e sta meglio. Ma magari sarebbe bastato togliere i latticini.
Questo uno studio osservazionale non può certo stabilirlo. Però mettendo insieme tutti i puntini (permeabilità intestinale e alimenti che la provocano, mimetismo molecolare, adeguata introduzione di nutrienti, nostra storia evoluzionistica) si vedrà che li possiamo congiungere completando un disegno che può funzionare.


Se uno è guarito da una certa malattia perché ha aggiunto il limone o qualsiasi altra cosa possiamo anche esserne felici, ma ci sono 2 problemi: dimostrare che è stato il limone e capire se il limone può far guarire tutte le persone che hanno quella malattia.
Per dimostrarlo bisogna ricorrere agli studi controllati e possibilmente fatti in cieco, ossia né chi assume l'alimento né chi segue lo studio dovrebbe sapere cosa sta mangiando o somministrando (ingrediente attivo o placebo inerte).
Se vostro zio, vostro cognato o il vostro vicino di casa sono guariti dal tumore perché si sono fatti i clisteri o hanno tolto carne e latte non vuol dire che funzionerà anche su di voi (come del resto, in misura minore, qualsiasi trattamento terapeutico). Però è ormai provato che una dieta "prudente" (in stile med) riduca le recidive e aumenti la sopravvivenza, mentre una in stile occidentale abbia effetti contrari. Nei bambini rimane controverso.

Tuttavia si possono fare tanti esempi di situazioni che avevano una evidenza aneddotica (ossia di cui si poteva solo parlare) che si è poi trasformata in evidenza piena.

Ci sono in particolare delle persone che sono il bacio della morte della Scienza: appena aprono bocca per dire che un legame non c'è, arriva il lavoro a dimostrarlo.
Ma per prevedere questi legami a volte è sufficiente conoscere 2 cose: la fisiologia e la visione evoluzionistica.

I ritmi circadiani alterati che riducono la salute, l'ereditarietà degli stress, il legame tra shock e malattie autoimmuni, o di cibo e malattie autoimmuni, o di gravidanza stressata con ansia. Sono tutte cose di cui molti medici si erano accorti, ma venivano derisi quando le raccontavano.
Oggi possono prendersi la loro bella rivincita, anche se alcuni continuano a negare perdendo un'occasione per stare zitti..



Perché l'EB non è incontrovertibile



Purtroppo sulla carta (dei libri) le cose funzionano sempre molto bene, ma quando ci si scontra con i casi pratici non sempre è così.

"Non tutte le evidenze sono state create allo stesso modo".

Per capirci quanto siano fatti bene gli studi e le linee guida faccio un esempio sul caso più frequente, necessità di perdita di peso. Le linee guida prevedono tagli calorici con schemi chiamati bilanciati e (presunti) mediterranei e aumento dell'attività fisica.
In un primo momento questo funziona bene, soprattutto in persone sedentarie e che mangiano molto male. Ma a 5 anni di distanza solo il 10% di chi ha iniziato questo percorso mantiene il peso perso. Segno evidente che non c'è nessuna scientificità nell'applicarlo, o che essa sia pari a quella dell'oroscopo.



Capita spesso che i pazienti dicano: "sono sempre riuscito a perdere i kg acquistati, ora non ci riesco più". È forse cambiato il paziente e il suo DNA? No, ma sono cambiate le sue caratteristiche, i microbi del suo intestino, le sue segnature epigenetiche. Ed è come se si trattasse in un certo senso di un'altra persona. E allora non possiamo considerarla come una persona che non abbia mai avuto alcun problema.

La maggior parte dei nutrizionisti si vanta sempre di aver risultati straordinari "se il paziente segue la dieta", e se non li ha "è perché non l'ha seguita". Invece no. Ci sono semplicemente persone che hanno il metabolismo alterato e non rispondono alla dieta, o almeno a quella che le si dà.
La composizione corporea non si può controllare facilmente a lungo termine, perché prevalgono molti dei nostri geni ancestrali che ci permettevano di sopravvivere in condizioni avverse e non di abbondanza di cibo come oggi.
E soprattutto non esiste la "one diet fits all", ossia una dieta buona per tutti.

Questo è l'insieme delle reazioni biochimiche del metabolismo energetico, forse chi le conosce tutte può dirsi esperto su tutto e in grado di prevenire cosa accade quando introduciamo un cibo.







Negli anni 40 del secolo scorso la scienza medica affermava che "fumare con moderazione" non era un pericolo per la salute, e la pubblicità diceva che anzi era proprio benefico.
Alcuni anni dopo si dimostrò che chi non fuma ha il 90% in meno di rischio di avere tumore ai polmoni.
Allo stesso modo oggi si afferma che alcuni cibi in moderazione non sono dannosi, ma l'evidenza è ovviamente tutt'altro: le persone più sane non li assumono.



L'errore della EBM, e ancora di più della EBN, è considerare tutti uguali: se in un gruppo di cento persone, una terapia funziona su 50, essa viene ritenuta non funzionante.
Col cibo la faccenda si complica ancora di più, perché i nostri sistemi immunitari (Th1 e Th2, sono i principali, ma ne esistono anche altri), la genetica (compresa quella dei nostri microbi), l'epigenetica (il DNA è "segnato", per cui anche in  presenza di alcuni geni essi possono essere iperespressi o non espressi, ad esempio quelli della tolleranza immunitaria in persone con problemi autoimmuni) interagiscono tutti con il cibo creando un minestrone del quale è difficile capirci qualcosa.

Si parla di idiosincrasia delle reazioni: cambiano a seconda del soggetto. Non ci vuole molto a capirlo. Però seguendo i "criteri" della scienza la conclusione nuda e cruda è che non funzionano.

Sia per la sclerosi multipla che per l'artrite reumatoide l'evidenza dell'efficacia dei trattamenti nutrizionali è "neutra": non si può dire che funzionano né che non funzionano. Queste le conclusioni che leggiamo nei lavori. Ma l'interpretazione che si dovrebbe dare non è che non funzionano, bensì che funzionano bene in alcuni e male in altri. Vale la pena provare? Secondo me sì, sotto la supervisione di esperti che non faccciano correre il rischio di incorrere in carenze.
Al posto che concentrarsi sul perché alcuni reagiscono bene e altri no, quelli che io chiamo i furbetti dell'evidence based vanno a dire che non esiste causalità.


Per questo sposo completamente quello che diceva Tito Lucrezio Caro nel 1° secolo a.C.:"Quello che per qualcuno è cibo per un altro è veleno".

A quanto pare 2 millenni fa si era più saggi di oggi.



https://www.facebook.com/Egocentrique-463866253821505/



I geni della nutrizione vi parleranno di effetto placebo (o nocebo), ma ovviamente dimostrano solo di non conoscere la fisiologia umana, la funzione di tolleranza immunitaria, l'immunometabolismo ecc


Come segnala, tra gli altri, Andrea Luchi, "una delle più importanti riviste mediche al mondo, il British Medical Journal, ha pubblicato 13 anni fa questo studio dal titolo "L'uso del paracadute per evitare di morire spiaccicati a causa della gravità quando la domenica mattina vi lanciate dal vostro aereo in fiamme: revisione degli studi seri fatti su questo tema" (perdonate qualche licenza poetica nella traduzione)".
"Conclusioni: non esistono studi seri fatti su questo tema, cioè studi in cui si mette a confronto il destino di chi usa il paracadute e di chi non lo usa. Non possiamo perciò trarre conclusioni scientifiche serie su questa pratica che appare completamente fuori dalle buone pratiche scientifiche, dovuta probabilmente al fatto che qualcuno racconta di non essere morto usando il paracadute. Questa non é scienza."
Morale: quando sentite dire, "Ma dove sono gli studi che dimostrano tutto questo?" non traete subito la conclusione che una cosa non funziona solo perché non esistono "studi seri" su di essa.


Molti supplementi attivano il Th1 (iperattivo nelle malattie autoimmuni), altri il Th2 (alterato nelle allergie), come si può fare in modo che agiscono bene su tutti? impossibile, bisogna distinguere. Clamoroso il recente caso della curcuma.


Non trovare evidenza di effetto è diverso da trovare evidenza di inefficacia (non effetto). Sembra un gioco di parole, ma spieghiamo meglio, perché è un tipico errore che fanno anche gli scienziati. Se si sperimenta una molecola, sia farmaco, integratore, cibo ecc, e non si trova un cambiamento (significativo, ossia abbastanza grande) rispetto ad un altro trattamento, non si può dire contemporaneamente di averne dimostrato l'inefficacia. Per quello lo studio va impostato diversamente.
Per capirci meglio con un altro esempio, dimostrare che i latticini non provocano osteoporosi non significa che siano protettivi per le ossa.


Un altro errore che si fa spesso è quello di credere che una persona malata sia uguale ad una sana più qualche problema: ad esempio quello che mi insegnarono in scuola di specializzazione è che gli adipociti aumentano di numero solo entro l'adolescenza, dopo di che aumentano solo di volume. Questa è una grande bugia nelle persone malate. Si parla infatti di "adiposopatia" ("grasso malato"), per indicare un grasso disfunzionale, che tra le sue caratteristiche aumenta anche nel numero di cellule (maturazione dei fibroblasti in preadipociti e adipociti).

Se nella maggior parte delle persone una dieta con il 50-60% di carboidrati è l'ideale, questo non significa che lo sia anche per una persona con il diabete o l'epilessia.

Le linee guida sono pensate per persone sane, così come i riferimenti per i nutrienti (LARN), e non hanno la stessa facile applicabilità in chi abbia alterazioni metaboliche.

 La dieta fodmap è il trattamento d'elite per l'intestino irritabile, ma se non funziona?? Esistono anche altre vie

L'EB funziona, ma quando i dati non sono univoci bisogna saperli interpretare.

Aree di controversia


Quanto è forte l'evidenza che una dieta mediterranea, quella prescritta da qualsiasi linea guida, patrimonio dell'umanità ecc, vantata da tutti i nutrizionisti mainstream come unica via applicabile, prevenga le malattie cardiovascolari? Purtroppo per i fissati di questo approccio è, secondo la Cochrane, "limitata". 😀

La stessa Collaborazione Cochrane è stata criticata per i suoi metodi poco chiari nel revisionare gli effetti delle erbe medicinali, a causa di alcune "dimenticanze" 


La fibra, che è riconosciuta ottima da tutti per migliorare la funzionalità dell'organismo, quando si va ad analizzare tutti gli studi dà un risultato deludente, con la conclusione che non esistono abbastanza studi per dire che è protettiva nei confronti delle malattie cardiovascolari. La stessa conclusione ha avuto la revisione degli studi su frutta e verdura. La verità è che alcune fibre possono danneggiare l'intestino in persone predisposte (ad esempio per una disbiosi intestinale) andando a vanificare il buon effetto di questi nutrienti. 😃

L'integrazione non  sembra utile a livello di popolazione, a causa dell'eterogeneità, ma può dare piccoli benefici in alcuni.


La sindrome da ristorante cinese non  viene considerata reale, perché non tutti quelli che assumono glutammato hanno la reazione.

Ma il glutammato può essere usato direttamente  dai neuroni come fonte di energia, e quindi potenzialmente cambiare il loro funzionamento (i.e. i loro potenziali di membrana dai quali dipende il rilascio di neurotrasmettitori). E così la verità sta nel mezzo: alcuni, pochi in verità, sono sensibili al glutammato  e hanno sintomi quando lo introducono in dosi sufficienti. Che sia un aminoacido presente normalmente nelle proteine è una cosa del tutto ininfluente.

La sedentarietà nei ragazzi è associata all'adiposità? Suonerà strano, ma l'evidenza è soltanto "debole", con buona pace dei vari prof italiani che vogliono far credere che le merendine e il sonno non c'entrino nulla.  😂😂

Un altro argomento di intenso dibattito sono i fitoestrogeni della soia: provocano problemi?
La conclusione in un articolo di Authoritynutrition.com è che non vi è forte evidenza che questo accada. Ma non tutti hanno gli stessi recettori (ne esistono diversi sottotipi) per cui è impossibile dare indicazioni generali. Quelle date sono riferite a persone perfettamente sane e in forma, che NON sono quelli che vanno dal medico o dal nutrizionista (se stanno bene rimangono a casa loro)

Un'evidenza aneddotica, ossia non confermata dalla scienza, dice che i latticini aumentano la produzione di muco nelle vie respiratorie, e quindi rinite e altri problemi respiratori. In una revisione questo viene smentito, ma in un altro lavoro viene specificato che riguarda alcune persone con una certa genetica, con tanto di spiegazione genetica e molecolare. Morale della favola: i fissati dell'EBN diranno che non c'è prova per dare indicazioni per togliere i latticini alla popolazione (questa la conclusione "nuda" della revisione), ma interpretando correttamente i dati possiamo dire che una parte di popolazione farebbe bene a ridurli o toglierli per stare bene (anche perché è una manifestazione infiammatoria e l'infiammazione non fa mai bene).


Le decisioni basate sull'evidenza devono essere inoltre condivise, secondo il punto di vista di un medico americano, con le necessità e le possibilità del paziente.
I pazienti hanno bisogno dell'EBM, così come delle decisioni condivise. E questo vale anche per i medici.

Chi segue la pagina sa bene quanto una flora intestinale sana possa fare la differenza tra salute e malattia. Tuttavia in un nuovo esperimento su animali si è scoperto che anche una flora "disbiotica", in assenza di alterata permeabilità intestinale, può non essere dannosa ma anzi dare più protezione stimolando il sistema immunitario. Questo ovviamente aumenta l'importanza di mantenere una corretta fisiologia della parete intestinale. Siamo complicati. 

A proposito: in chi soffre di fatica cronica si riscontra un'alterata flora intestinale, ma spesso viene mascherata dai concomitanti problemi infiammatori intestinali e quindi complica lo studio delle cause e le conseguenti diagnosi e provvedimenti terapeutici da prendere



Tiroidite autoimmune


Può il cibo curare? Più che agire da medicina, il cibo può agire da veleno, e togliendo il veleno ridiamo al corpo la possibilità di guarire 

Questa è una malattia che secondo gli endocrinologi si cura semplicemente facendo tornare i valori degli ormoni tiroidei a posto, tramite farmaco (solitamente Eutirox). Ma tantissime persone continuano a lamentarsi per la stanchezza, l'umore depresso, scarsa libido ecc.
Il medico gli dirà che la tiroide non c'entra nulla, ma è tutt'altro che così, e poi ovviamente chi sta male (e rimane inascoltato) si rivolge alle terapie "alternative".

Si parla sempre maggiormente di connessione tra infezionipermeabilità intestinale, glutine e problemi tiroidei.
In particolare una proteina attaccata dagli autoanticorpi sarebbe molto simile al glutine e quindi i cereali che lo contengono stimolerebbero una reazione autoimmune (mimetismo molecolare).

Quali sono gli altri fattori ambientali che aumentano il rischio di malattie tiroidee? 
Le radiazioni post Chernobyl, l'eccesso di iodio, la carenza di selenio e vitamina D, il fumo, alcune infezioni virali (rosolia, mononucleosi, epatite C ecc), alcune terapie come quelle con l'interferone e l'amiodarone, le alterazioni del microbiota, alcune sostanze chimiche come il bisfenolo A, i ritardanti di fiamma, gli ftalati, i metalli come il cadmio e il manganese. Non certo una sola.

Se uno guarisce dall'ipotiroidismo seguendo una particolare dieta non vuol dire che quel metodo vada bene anche per tutti gli altri. Ma ugualmente non possiamo facilmente dire che sia stato l'effetto placebo. Purtroppo si tratta di una malattia con molteplici cause, e ricondurla al solo glutine e altri cibi che ne mimano la conformazione sarebbe riduttivo, fatto sta che alcuni guariscono e altri no.


Conclusioni

L'evidence based è la cosa migliore che abbiamo, ma allo stesso tempo va contestualizzata e presa cum grano salis per non fare grossolani errori.

Si usa dire "la scienza non è democratica", "non è un'opinione", "nella scienza non esiste io credo", "io penso", "secondo me". O è o non è.
Ma nelle scienze mediche non è assolutamente così: il pomodoro può essere una manna dal cielo per il suo contenuto di licopene, antiossidanti e vitamine, ma assolutamente negativo per chi abbia una sensibilità al nichel.

Le terapie alimentari possono accompagnare quelle classiche, anche nei tumori ad esempio. Ma non sostituirle. Per questo si chiamano complementari. 
Recentemente si è confermato ad esempio che alte dosi di vitamina C aumentano l'efficacia della chemio e della radioterapia per i tumori.
Se decidete di darvi alle alternative fate attenzione perché può finire male.



Per quanto mi riguarda la professione del nutrizionista si svolge non dando uno schema alimentare buono per tutte le stagioni, ma adattandolo alle esigenze del paziente 


Le pratiche EBM sono solitamente buone per la maggioranza della popolazione, ma non ci si deve stupire se qualcuno non ha miglioramenti con questi approcci, né biasimarlo se ne cerca altri.
Come abbiamo visto, funziona bene in casi ideali, ma difficilmente in casi limite.
Ci si può rivolgere alla medicina funzionale e complementare se con i normali sistemi non si hanno risultati.
Un giorno forse avremo tutti gli esami e i riferimenti per poterci occupare di medicina personalizzata.
Un giorno ci si dovrà complimentare con delle persone che avevano capito tutto in anticipo e possibilmente chiedergli scusa, come nel caso del dott. Semmelweiss.
Ripenso ai miei primi tempi di attività e vedo solo un grande ignorante, non ho finito di imparare e non saprò mai tutto, ma mi impegno quotidianamente per migliorarmi.

Scrive G. Greenstone:
"Cosa penseranno i medici delle nostre attuali pratiche mediche tra 100 anni? Probabilmente saranno stupiti dal nostro uso eccessivo di antibiotici, la nostra tendenza alla politerapia, e la durezza di trattamenti come la radioterapia e la chemioterapia ... In futuro con gli ulteriori progressi delle conoscenze mediche le nostre diagnosi diventeranno più raffinate ed i nostri trattamenti meno invasivi. Possiamo sperare che la ricerca medica procederà senza ostacoli da pressioni commerciali e libera da ideologie politiche. Con l'unico fine di raggiungere la verità scientifica".

Conosco un sacco di colleghi che dicono sempre questo non esiste, questo non è possibile ecc, manco fossero il conte Uguccione, ma quando le cose si chiariscono sono pronti a praticare il salto sul carro del vincitore, tipico sport in particolare italiano.

Sottoscrivo infine un'interessante riflessione dei pediatri italiani: "la mancanza di piena evidenza che un trattamento funzioni non significa che sia inefficace, ma che non debba essere consigliato (a tutta la popolazione), tuttavia può essere consigliato se privo di effetti collaterali".

Aggiornamento 7/5/2017

Botta e risposta tra SBM e selfhacked sull'argomento. SH chiarisce che la visione di SBM è parziale perché scettica solo quando fa comodo, e confonde assenza di evidenza con evidenza di assenza, ossia decreta l'inefficacia di un prodotto quando si è solo messo in evidenza che non ha funzionato

Aggiornamento 20/5/2017

Sto guardando a Rai 3 la storia di Pasteur, un chimico che scoprì il legame tra microrganismi e malattie. Venne ridicolizzato dai medici del tempo, convinti che le malattie venissero dagli umori corporei, e sconcertati dal fatto che un chimico si occupasse di medicina...
Mi ricorda qualcosa 😆😆😆, la storia si ripete! Onore a chi studia e intuisce le cause delle malattie prima degli altri, anche a costo di anni di lotte, derisioni e isolamenti!



Aggiornamento 22/5/2017

In questo lavoro è stato chiesto a persone con psoriasi di riportare gli eventuali cambiamenti sull'alimentazione e l'andamento della malattia.

Tra i risultati, circa il 70% di chi ha fatto la dieta vegan o paleo ha riportato miglioramenti


Segnalo un post del dott Luchi:

A metà 800 il medico austriaco Eduard Schwarz salì come medico di bordo su una fregata austriaca che doveva girare il mondo per motivi scientifici e di studio.
Incoraggiato da alcuni colleghi a testare l'antico rimedio del mangiare il fegato (ricco di vitamina A) per risolvere il problema della Cecità notturna, portó con se abbondanti scorte di fegato bovino e di maiale. 
70 marinai su 350 svilupparono cecità notturna per la carenza di vitamina A, ma tutti, raccontó Schwarz, furono curati dal fegato. 
Al suo ritorno fu ovviamente dileggiato dalla maggioranza dei suoi colleghi e screditato. Morì a 31 di TBC. Ironicamente, la cura della TBC con la Vitamina A sarebbe arrivata solo dopo molti anni.